廣東省醫療保障局關於貫徹落實基本醫療保險參保長效機制的通知

各地級(jí)以上市醫療(liáo)保障局：

　　爲貫徹落實《國務院辦(bàn)公廳關於(yú)健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》（國辦(bàn)發〔2024〕38号）精神，完善我省基本醫療保險待遇政策，現就有關事項通知如下：

　　一、明確(què)職工醫保個人賬戶家庭共濟範(fàn)圍

　　職工醫保個人賬戶可用於(yú)支付參(cān)保人員本人及其近親屬（包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女）符合規定的費用。

　　二、鼓勵連續參保

　　自2025年起，對連續參加居民醫保滿4年的參保人員，之後每連續參保1年，提高大病保險最高支付限額3800元；對當年基金零報(bào)銷的居民醫保參保人員，次年提高大病保險最高支付限額3800元。兩項激勵額度可累加。連續參保激勵和零報(bào)銷激勵累計提高總額不超過所在統籌地區大病保險原封頂線的20%。居民發生大病報(bào)銷並(bìng)使用獎勵額度後，前期積累的零報(bào)銷激勵額度清零；斷保之後再次參保的，連續參保年數重新計算。

　　三
、建立待遇等待期調(diào)整機(jī)制

　　自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對未在居民醫保集中參保期内參保或未連續參保的人員，設置參保後固定待遇等待期3個月；其中，未連續參保的，每多斷保1年，在固定待遇等待期基礎上增加變(biàn)動待遇等待期1個月，參保人員可通過繳費修複變(biàn)動待遇等待期，每多繳納1年可減少1個月變(biàn)動待遇等待期，連續斷繳4年及以上的，修複後固定待遇等待期和變(biàn)動待遇等待期之和原則上不少於(yú)6個月。修複等待期的繳費标準按照當年參保地的個人繳費标準。

　　各地要高度重視，切實加強組織領導，健全工作機制，確(què)保政策落實落細。要增強風險防範意識，加強協調配合
，做好政策調整風險評估，確(què)保各項措施平穩落地，加大對醫保基金違法違規使用問題的整治力度，保障基金運行安全平穩可持續。要加強宣傳和政策解讀工作，做到家喻戶曉，積極正面回應參(cān)保群衆對待遇享受

、斷保風險等問題的關切，合理引導社會預期，營造良好氛圍。

　　本通知自2025年1月1日起實施，有效期5年。執行期間如遇國家和省有關政策調(diào)整的，從(cóng)其規定。

廣東省醫療保障局

2024年12月4日　

政策解讀：

　　爲貫徹落實《國務院辦公廳關於(yú)健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》（國辦發〔2024〕38号，以下簡稱《指導意見》）精神，完善基本醫療保險待遇政策，結合我省實際，我局印發瞭(le)《廣東省醫療保障局關於(yú)貫徹落實基本醫療保險參保長效機制的通知》（以下簡稱《通知》）。現就有關内容解讀如下：

　　一、起草背景

　　2024年7月26日
，國務院辦(bàn)公廳印發《指導意見》，提出支持職工醫保個人賬戶的家庭共濟支付、建立對居民醫保連續參保人員和零報(bào)銷人員的大病保險待遇激勵機制、建立待遇等待期調整機制等一系列完善政策措施。爲落實國家有關文件精神，進一步健全我省基本醫療保險參保長效機制，出台本《通知》。

　　二、主要内容

　　《通知》共三條内容。第一條明確(què)瞭(le)職工醫保個人賬戶家庭共濟範圍。第二條明確(què)瞭(le)完善大病保險政策，鼓勵連續參保。第三條明確(què)瞭(le)建立待遇等待期調整機制。具體如下：

　　（一）關於(yú)職工醫保個人賬戶家庭共濟範(fàn)圍。

　　明確瞭(le)近親屬的範圍。《中華人民共和國民法典》第一千零四十五條規定：“親屬包括配偶、血親和姻親。配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女爲近親屬。配偶、父母、子女和其他共同生活的近親屬爲家庭成員”。因此，《通知》明確個人賬戶可用於(yú)支付參保人員本人及其配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女符合規定的費用。

　　（二）關於(yú)完善大病保險政策，鼓勵連續參(cān)保。

　　對連續參加居民醫保滿4年的參保人員，之後每連續參保1年，提高大病保險最高支付限額明確(què)爲“3800元”；對當年基金零報(bào)銷的居民醫保參保人員，次年提高大病保險最高支付限額明確(què)爲“3800元”。同時，我省根據《指導意見》精神，進一步明確(què)兩項激勵額度可累加。

　　（三）關於(yú)建立待遇等待期調(diào)整機制。

　　《通知》建立的待遇等待期調整機制與《指導意見》保持一緻，同時明確(què)修複等待期的繳費标準按照當年參(cān)保地的個人繳費标準。

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