《廣東省工傷保險跨省異地就醫直接結算經辦規程》政策解讀

　　根據《人力資源社會保障部财政部國家衛生健康委關於(yú)開展工傷保險跨省異地就醫直接結算試點工作的通知》（人社部發〔2024〕11号）等有關規定，省人力資源和社會保障廳、省财政廳、省衛生健康委員會聯合印發瞭(le)《廣東省工傷保險跨省異地就醫直接結算經辦規程》（粵人社規〔2024〕8号），自2024年4月1日起施行。現就《廣東省工傷保險跨省異地就醫直接結算經辦規程》有關内容解讀如下：

　　一、什麽是工傷保險跨省異地就醫直接結算？

　　答：參(cān)保工傷職工經批準到我國境内、參(cān)保省以外的工傷保險服務協議機構（以下簡稱(chēng)“協議機構”）進行工傷醫療、康複、配置輔助器具的
，統稱(chēng)爲“跨省異地就醫”。其中，符合條件的工傷職工在跨省異地就醫直接結算試點協議機構發生的無第三方責任住院工傷醫療、住院工傷康複和輔助器具配置（含更換，下同）等合規跨省異地就醫費用，可以按照規定直接結算。

　　二、工傷職工享受跨省異地就醫直接結算需具備哪些條件？

　　答：同時具備(bèi)以下條件的我省試點(diǎn)地市工傷職工可以開展跨省異地就醫聯網結算：

　　（一）參(cān)加工傷保險並(bìng)依法繳納工傷保險費的；

　　（二）經(jīng)社會(huì)保險行政部門依法認定爲工傷的；

　　（三）沒有終結(jié)工傷保險關(guān)系的；

　　（四）已按規(guī)定完成跨省異地就醫備(bèi)案登記且就醫時備(bèi)案狀态有效的。

　　三、工傷職工在什麽情形下可以依規辦理跨省異地就醫備案？

　　答：參加工傷保險並(bìng)已完成工傷認定
、工傷複發確(què)認、工傷康複確(què)認或輔助器具配置確(què)認的以下工傷職工，可以申請跨省異地就醫費用直接結算：

　　（一）異地長(zhǎng)期居住（工作）工傷職工：指在廣東省外長(zhǎng)期居住生活或被用人單(dān)位長(zhǎng)期派駐至廣東省外工作的工傷職工；

　　（二）異地轉診轉院工傷職工：指因醫療條件所限需要轉診轉院到廣(guǎng)東(dōng)省外就醫的工傷職工。

　　四
、辦理跨省異地就醫備案需要提供什麽材料？

　　答：工傷職工辦(bàn)理跨省異地就醫備案時，按規定需提交《廣東省工傷保險異地就醫（康複）備案表》或《廣東省工傷保險異地配置輔助器具備案表》，並(bìng)根據備案類型分别提供相關材料，如異地長期居住的，提供戶籍相關材料或居住證、村（居）委會證明等長期居住材料；如異地長期工作的，提供參保地工作單位派出證明、異地工作單位證明
、勞動合同等常駐異地工作證明材料。

　　五、工傷職工可以通過哪些方式辦理跨省異地就備案呢？

　　答：我省工傷職工除可通過各級社保服務大廳線下辦(bàn)理跨省異地就醫備(bèi)案外，還可通過國家社會保險公共服務平台、全國人力資源和社會保障政務服務平台、“掌上12333”APP、“電子社保卡”小程序以及廣東省人力資源和社會保障廳網上服務平台等途徑線上辦(bàn)理。

　　六、辦理跨省異地就醫備案時是否需要選定協議機構？

　　答：工傷職工辦(bàn)理跨省異地就醫備案時隻需要備案至就醫地市或直轄市，無需備案至區縣一級，更不需要選定具體的協議機構。按規定完成備案並(bìng)審核通過的工傷職工，可在就醫地開通的所有跨省異地就醫直接結算協議機構享受住院工傷醫療、住院工傷康複費用或輔助器具配置費用直接結算服務。

　　七、完成跨省異地就醫備案的工傷職工如何就醫？

　　答
：完成跨省異地就醫備案的工傷職工在省外試點地市提供直接結算服務的協議機構就醫時，應出示本人有效的社會保障卡或電子社保卡，由就醫地接診的協議機構辦(bàn)理跨省異地就醫身份確(què)認和就醫登記。協議機構核對參保人身份後，從全國工傷保險跨省異地就醫直接結算系統調取參保地跨省異地就醫人員的備案登記等信息進行核對，符合規定條件的則納入直接結算
，由協議機構爲其辦(bàn)理跨省異地就醫登記或出院結算。

　　八、工傷保險跨省異地就醫直接結算的标準有什麽規定？

　　答：跨省異地就醫直接結算的住院工傷醫療、住院工傷康複費，執行就醫地工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務标準、工傷康複服務項目和就醫地工傷保險基金支付價格标準等有關規定。跨省異地配置輔助器具的，應符合參(cān)保地的相關政策規定，按照參(cān)保地輔助器具配置目錄和最高支付限額(é)等有關規定執行。其中，就醫地工傷保險基金支付價格标準爲收費标準、診查費和床位費支付限額(é)。

　　九、跨省異地就醫發生的符合直接結算規定的費用如何報銷？

　　答：工傷職工跨省異地就醫發生的符合直接結算規定的費用，應優先採(cǎi)取聯網結算方式結算，即應由工傷保險基金支付的費用由就醫地接診的協議機構記賬後社保經辦(bàn)機構結算
，工傷職工隻需要支付個人自付費用（應由個人承擔的自費項目或超限額項目費用）。不能直接結算的，按規定採(cǎi)取零星報銷方式申報結算（即自費結算後持相關資料在參保地社保經辦(bàn)機構按規定辦(bàn)理報銷）。

　　十、如何查詢跨省異地就醫直接結算協議機構名單？

　　答
：國家人社部建立瞭(le)試點地市、試點協議機構數據庫。工傷職工可通過國家社會保險公共服務平台、全國人力資源和社會保障政務服務平台、“掌上12333”APP、“電子社保卡”小程序等線上平台實時提供各省跨省異地就醫直接結算試點地市名單(dān)和試點協議機構名單(dān)。

　　十一、我省目前有哪些協議機構能夠提供直接結算服務？

　　答
：我省共有8個地市作爲試點地市開展工傷跨省結算服務，分别是廣州、深圳、珠海、東莞
、中山、江門、茂名、肇慶。目前首批上線跨省異地就醫直接結算的工傷協議機構有15家，分别爲廣東省工傷康複醫院、深圳市職業病防治院、深圳市寶(bǎo)安區人民醫院、中山大學附屬第五醫院、珠海市人民醫院、遵義醫科大學第五附屬（珠海）醫院、東莞東華醫院、東莞松山湖東華醫院、中山火炬開發區人民醫院、中山陳(chén)星海中西醫結合醫院、江門市中心醫院、江門市五邑中醫院、茂名市人民醫院、肇慶市第一人民醫院、肇慶市第二人民醫院。下一步，按照國家部署，我省适時啓動組織試點協議機構新增工作，将更多的符合條件的試點地市協議機構納入跨省異地就醫直接結算。

　　十二、跨省異地就醫服務如何有效管理？

　　答：工傷保險跨省異地就醫協議機構(gòu)實行就醫地統一管理，将跨省異地就醫工作納入就醫地協議管理範(fàn)圍
，爲跨省異地就醫工傷職工提供和本地工傷職工相同的服務和管理，切實保障工傷職工的權益。

　　十三、跨省異地就醫直接結算工作對我省工傷職工救治帶來哪些好處？

　　答：我省試點地市工傷職工完成跨省異地就醫備案後，在外省就醫時可按規定享受就醫費用直接結算服務，也就是出院時個人不用全額墊付醫療費用瞭(le)，對於(yú)工傷基金可以支付的費用由外省接診醫院按規定與社保經辦機構進行結算，個人隻需要支付工傷報銷目錄外按規定自費部分的費用，實現讓“數據多跑腿，個人少跑腿”，有效化解工傷職工省外就醫的資金墊付壓力，也避免瞭(le)返回參保地經辦機構辦理零星報銷的跑腿現象，體現瞭(le)社保政務服務的溫度，提高瞭(le)工傷職工的幸福感獲得感。

相關閱讀：廣東省21地市2023年度社平工資重磅發布！