有關(guān)省、自治區、直轄市及新疆生産(chǎn)建設兵團醫療保障局：
爲加強長期護理保險失能等級評估機構定點管理，保障參保人合法權益 ，根據《國家醫保局财政部關於(yú)擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（醫保發〔2020〕37号）、《長期護理保險失能等級評估管理辦(bàn)法（試行）》（醫保發〔2023〕29号），制定《長期護理保險失能等級評估機構定點管理辦(bàn)法（試行）》，現印
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國家醫療保障局
2024年4月25日
長(zhǎng)期護理保險失能等級評估機構定點管理辦(bàn)法（試行）
第一章 總則
第一條 爲加強長期護理保險失能等級評估機構定點管理，保障參保人合法權益 ，根據《國家醫保局财政部關於(yú)擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（醫保發〔2020〕37号）、《長期護理保險失能等級評估管理辦(bàn)法（試行）》（醫保發〔2023〕29号）有關規定 ，制定本辦(bàn)法 。
第二條 本辦(bàn)法适用於(yú)長期護理保險制度試點地區長期護理保險失能等級評估機構定點管理工作。
第三條 堅持以人民爲中心，遵循公平公正、規範透明、權責明晰、動态平衡的原則 ，不斷提升定點(diǎn)管理效能，促進評估行業有序發展 ，爲參(cān)保人提供客觀公正的評估服務。
第四條 國家醫療保障行政部門負責制定評估機構定點管理有關規定。國家醫療保障經辦(bàn)機構依據本辦(bàn)法拟定評估服務協議範本，指導(dǎo)地方做好評估機構定點管理服務工作。
省級醫療保障部門在本辦(bàn)法基礎上 ，根據實際情況制定實施細則 。統籌地區醫療保障行政部門在申請受理、審核確(què)定 、協議訂立 、協議履行、協議解除等環節對醫療保障經辦(bàn)機構、定點評估機構等的有關行爲進行監督。統籌地區醫療保障經辦(bàn)機構負責確(què)定定點評估機構，簽訂評估服務協議，依評估服務協議進行管理 。
第二章 定點(diǎn)評估機構確(què)定
第五條定點評估機構應具備(bèi)專業性、穩定性、權威性。申請成爲定點評估機構，應當(dāng)同時具備(bèi)以下基本條件 ：
（一）已依法登記注冊(cè) ，能夠開展失能等級評估工作，正式運營至少3個(gè)月；
（二）具備(bèi)與評估工作相适應的專業化人員隊(duì)伍；
（三）具有固定的辦(bàn)公場所，配備(bèi)符合評估服務協議要求的軟、硬件設備(bèi)和相應管理維護人員；
（四）具備(bèi)使用全國統一的醫保信息平台長(zhǎng)期護理保險相關功能的條件；
（五）具有符合評估服務協議要求的服務管理、财務管理 、信息統計(jì)、内控管理、人員管理、檔(dàng)案管理等制度；
（六）符合法律法規(guī)和省級(jí)及以上醫療保障行政部門規(guī)定的其他條件。
第六條 評估機構可自願向統籌地區醫療保障經辦(bàn)機構提出定點申請。統籌地區醫療保障經辦(bàn)機構受理申請後，應及時組織初步審核。對申請材料内容不全的，應當一次性告知需補齊的材料；對不符合申請條件的，應當及時告知並(bìng)說明理由 。
第七條 初步審核通過後，統籌地區醫療保障經辦(bàn)機構應根據本辦(bàn)法第五條規定，採(cǎi)取書面查驗、現場核查、集體評議等形式，組織對申請機構進行綜合審核 。
統籌地區醫療保障經辦(bàn)機構應将審核結果向同級醫療保障行政部門備案 。審核通過的，應将其納入拟簽訂評估服務協議評估機構名單 ，並(bìng)向社會公示。審核未通過的，應告知其理由 。
第八條 統籌地區醫療保障經辦(bàn)機構與通過審核、公示的評估機構通過協商談判，自願簽訂評估服務協議，並(bìng)向同級醫療保障行政部門備案。
第九條 統籌(chóu)地區醫療保障經辦(bàn)機構應向社會公布簽訂評估服務協議的定點評估機構名單。
第十條 評估機構(gòu)有下列情形之一的 ，不予受理定點(diǎn)申請 ：
（一）採(cǎi)取僞造 、篡改申請材料等不正當(dāng)手段申請定點評估機構 ，自發現之日起未滿3年的；
（二）因違法違規解除評估服務協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處(chù)罰(fá)法律責任的；
（三）因嚴重違反評(píng)估服務協議約定而被解除協議未滿(mǎn)1年或已滿(mǎn)1年但未完全履行違約責任的；
（四）法定代表人、主要負(fù)責人或實際控制人被列入失信人名單(dān)的；
（五）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。
第十一條 統籌(chóu)地區醫療保障行政部門應綜合考慮失能人員總體規模、評估行業發展實際、管理服務能力等 ，合理確(què)定當地定點評估機構數量。
第三章 定點(diǎn)評估機構(gòu)運行管理
第十二條 定點評估機構應當遵守長(zhǎng)期護理保險有關政策規定，按照評估服務協議要求，加強内部建設 ，確(què)保評估質量和評估結論準確(què)性。
第十三條 定點(diǎn)評估機構應建立健全内部質量控制制度 ，形成部門之間、崗(gǎng)位之間和業務之間相互制衡、相互監督的内控機制 。
第十四條 定點評估機構應建立人員管理制度，加強日常管理 ，規範評估工作行爲。按規定組織評估人員參(cān)加業務培訓，定期組織内部培訓，確(què)保評估人員熟悉長期護理保險相關政策 、掌握評估技能。
第十五條 定點評估機構應建立評估檔案管理制度，按要求做好失能等級評估申請材料、評估過程相關記錄、評估結論書、内部管理控制相關記錄等檔案的留存歸檔。評估服務協議期限屆滿或協議終止前應及時将完整檔案移交統籌(chóu)地區醫療保障經辦(bàn)機構。
第十六條 定點評估機構應建立長期護理保險信息安全管理制度，明確(què)信息安全管理責任，確(què)保信息安全。未經醫療保障經辦(bàn)機構書面同意，不得向任何機構或個人提供參保人員隐私信息（法律有規定的除外）。
第十七條 定點評估機構應使用全國統一的醫保信息平台長(zhǎng)期護理保險失能等級評估相關功能模塊和長(zhǎng)期護理保險信息業務編(biān)碼，做好定點評估機構和評估人員編(biān)碼信息動态維護工作。
第十八條 定點評估機構應配合醫療保障經辦(bàn)機構的日常檢查、評估結論抽審、考核評價等工作，接受醫療保障行政部門的監督檢查 ，並(bìng)按規定提供相關材料 。
第十九條 定點評估機構的名稱、法定代表人、主要負責人或實際控制人、注冊地址、銀行賬戶 、經營範圍、機構性質等重大信息變(biàn)更時，應自有關部門批準之日起30個工作日内向統籌地區醫療保障經辦(bàn)機構提出變(biàn)更申請。其他一般信息變(biàn)更應及時書面告知。信息變(biàn)更後，定點評估機構不符合本辦(bàn)法規定的，應當解除評估服務協議。
第四章 監督管理
第二十條 統籌地區醫療保障經辦機構在評估服務協議中應明確(què)定點評估機構退出規則，並(bìng)明確(què)評估服務協議中止、解除等措施的适用情形、具體處理程序要求等。
第二十一條統籌地區醫療保障經辦(bàn)機構結合質量管理、投訴舉報(bào)、日常檢查等情況，綜合利用信息技術等手段，組織對定點評估機構和評估人員進行履約管理。發現違約行爲的，應當按照評估服務協議及時處理。醫療保障經辦(bàn)機構作出中止或解除評估服務協議等處理時，要向同級醫療保障行政部門報(bào)備。
第二十二條 統籌(chóu)地區醫療保障經辦(bàn)機構應組織對定點評估機構開展考核評價，考核結果與評估服務協議續簽、服務費用支付等挂鈎。考核評價辦(bàn)法由地市級及以上醫療保障行政部門制定。
第二十三條 醫療保障行政部門通過實地檢查、抽查、智能監控等方式，對定點評估機構評估行爲和協議履行情況等進行監督，對醫療保障經辦(bàn)機構工作進行指導和監督。發現定點評估機構存在違約情形的，應當及時責令醫療保障經辦(bàn)機構按照評估服務協議處理。屬於(yú)法律、法規和規章規定範疇的，依法給予行政處罰。涉嫌違法犯罪的，依法移送司法機關處理。
第二十四條 醫療保障行政部門和經辦(bàn)機構應拓寬監督途徑、創新監督方式，通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監督員等方式對定點評估機構進行社會監督，暢通投訴舉報渠道，及時發現問題並(bìng)進行處理。
第五章 附則
第二十五條 依托醫療機構、勞動能力鑒定機構、商業保險機構等實施評估的，對有關機構的管理，參(cān)照本辦(bàn)法執行。
逐步按照政府採(cǎi)購有關規定確(què)定定點評估機構。
第二十六條 本辦(bàn)法由國家醫療保障局負責解釋，自印發(fā)之日起施行。
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| 作者:中國勞動關系網
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來源:《中國勞動關系網》 |
時間: 2024-05-08 11:02 |
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