關於做好2023年城鄉居民基本醫療保障工作通知

　　國家醫保局、财政部、國家稅務總局日前發布《關於(yú)做好2023年城鄉居民基本醫療保障工作通知》。明確2023年居民醫保籌資标準爲1020元，其中居民醫保人均财政補助标準提高30元，達到每人每年640元。並(bìng)同步提高個人繳費标準，達到每人每年380元。

國家醫保局 财政部 國家稅務總局

關於做好2023年城鄉居民基本醫療保障工作的通知

醫保發〔2023〕24号

各省、自治區
、直轄市及新疆生産(chǎn)建設兵團醫保局、财政廳（局），國家稅務總局各省、自治區、直轄市和計劃單(dān)列市稅務局：

　　爲深入貫徹落實黨的二十大精神和黨中央
、國務院關於(yú)深化醫療保障制度改革有關決策部署
，持續推進健全覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規範、可持續的多層(céng)次醫療保障體系，不斷增強基本醫療保障能力，努力解除人民群衆看病就醫後顧之憂，現就切實做好2023年城鄉居民基本醫療保障有關工作通知如下
：

　　一、合理確定籌資标準

　　統籌考慮經濟社會發展、醫藥技術進步、醫療費用增長和居民基本醫療保障需求等因素，合理確(què)定城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）籌資标準。2023年居民醫保籌資标準爲1020元，其中人均财政補助标準達到每人每年不低於(yú)640元，個人繳費标準達到每人每年380元。各級财政部門要按規定落實财政補助政策，将财政補助資金及時足額撥付到位。中央财政繼續按規定對地方實施分檔補助，對西部、中部地區省份分别按照人均财政補助标準80%、60%的比例給予補助，對東部地區省份分别按照一定比例補助。統籌居民醫保和城鄉居民大病保險資金安排和使用，確(què)保大病保險待遇水平不降低
，穩步提升保障績效。

　　二、健全待遇保障機制

　　全面落實醫療保障待遇清單制度，促進制度規範統一、待遇保障均衡，實施公平保障。優化待遇保障政策，增強普惠性兜底性保障，促進保障更加精準高效
。繼續鞏固居民醫保住院待遇水平，確(què)保政策範圍内基金支付比例穩定在70%左右。在重點保障居民住院醫療費用的基礎上，根據經濟社會發展水平和基金承受能力，穩步提升門診保障水平，有條件的地區可将居民醫保年度新增籌資的一定比例用於(yú)加強門診保障，繼續向基層醫療機構傾斜，引導群衆基層就醫。健全門診保障機制，統籌普通門診統籌、門診慢性病特殊疾病（以下簡稱門診慢特病）保障、高血壓糖尿病門診用藥保障等現有門診保障措施，做好政策銜接，形成保障合力，加強保障能力。完善門診慢性病用藥保障機制，有條件的地區可逐步将門診用藥保障機制覆蓋範圍從高血壓、糖尿病擴大到心腦血管疾病。加強居民醫保生育醫療費用保障，進一步減輕參保居民生育醫療費用負擔。有條件的省份要繼續夯實相關工作基礎，穩步推進基本醫保省級統籌。

　　三、紮實推進參保擴面

　　實施精準參保擴面，聚焦重點人群、關鍵環節，加大參保繳費工作力度，確(què)保應參盡參。切實做好學生
、兒童和新生兒、流動人口等重點人群參保工作，深度挖掘擴面潛力，動員更多符合條件的人員參保。全面落實持居住證參保政策，對於(yú)持居住證參加當地居民醫保的，各級财政要按當地居民相同标準給予補助。創新參保繳費方式，積極推進線上“一網通辦”、線下“一廳聯辦”“一站式”服務，提供多渠道便民參保繳費服務措施。各地醫保部門要與當地稅務、教育等部門加強協同，探索建立數據共享機制。壓實各層級、各相關部門責任，健全激勵約束機制，各地年度參保擴面工作成果與年度督查考核挂鈎，探索促進連續參保繳費的約束措施。

　　四、推動醫保助力鄉村振興

　　鞏固提升“基本醫療有保障”成果，穩定實現農村低收入人口和脫貧人口參保率達到99%以上，強化三重制度綜合保障效能，堅決守牢不發生因病規模性返貧底線。立足醫療救助基金支撐能力和困難群衆實際需求，優化分類資助參保政策。完善困難群衆參保核查比對機制，健全參保台賬，落實落細資助政策，確(què)保應參盡參、應繳盡繳、應保盡保。健全完善防範化解因病返貧緻貧長效機制，科學設定高額醫療費用負擔患者監測預警标準，提高監測預警的時效性。加強部門間工作協同，常态化做好監測預警人員綜合幫(bāng)扶
，積極引導慈善組織、商業補充保險、醫療互助等社會力量參與困難大病患者救助幫(bāng)扶，推動形成多元化救助格局，整體提升風險防範化解能力。

　　五、完善醫保支付管理

　　紮實推進《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2022年)》落地實施。進一步完善和規範談判藥品“雙通道”管理，2023年12月31日前，要依托全國統一的醫保信息平台電子處(chù)方中心，建立健全全省統一
、高效運轉
、标準規範的處(chù)方流轉機制，推動省域内“雙通道”處(chù)方流轉電子化，提升談判藥品供應保障水平。規範和強化民族藥
、醫療機構制劑和中藥飲片醫保準入管理，並(bìng)動态調整。綜合考慮基金承受能力、臨床治療需求等因素
，及時把符合條件的醫用耗材
、醫療服務項目按程序納入當地醫保支付範圍。落實加強醫用耗材醫保支付管理有關要求，提升規範化、科學化水平。

　　按照《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》要求，紮實推進支付方式改革，2023年底不少於(yú)70%的統籌地區開展實際付費。加強門診支付方式改革和長期住院按床日付費政策研究，完善頂層(céng)設計。統籌做好醫保支持“互聯網+”醫療服務醫保支付、支持中醫藥傳承創新發展有關工作，按時保質完成相關任務目标。

　　六、抓好醫藥集中採購和價格管理工作

　　持續擴大藥品耗材集中帶量採(cǎi)購覆蓋面，開展新批次國家組織藥品和高值醫用耗材集採(cǎi)，重點指導各省（自治區、直轄市）開展國家集採(cǎi)以外的化學藥、中成藥以及神經外科、體外診斷試劑等藥品耗材集採(cǎi)。規範化開展藥品耗材集採(cǎi)協議期滿接續工作。嚴格集採(cǎi)量執行，硬化供應量和使用量約束力，提升精細化管理水平，促進醫療機構優先使用集採(cǎi)中選産(chǎn)品。持續完善醫藥集採(cǎi)平台功能，強化系統落地應用，持續提升藥品耗材“網採(cǎi)率”，提升集採(cǎi)平台統一服務水平。

　　持續推進實施全國醫藥價格監測工程，開展重點品類藥品和醫用耗材常态化監測和監測預警，優化醫藥價格指數編(biān)制，推進招採(cǎi)與價格數據跨系統應用和綜合治理。推動各省規範藥品挂網、撤網工作，加強全國挂網藥品價格信息共享和價格查詢。做好醫藥價格和招採(cǎi)信用評價。開展醫療服務價格改革試點評估。做好年度調價評估和動态調整工作。

　　七、加強醫保基金監督管理

　　實施醫保基金監管安全規範年行動
。開展醫保基金監管綜合評價，做實基金常态化監管，持續開展飛行檢查。深入開展打擊欺詐騙保專項整治，加強部門信息數據共享和聯合執法。全面推進醫保智能監管、舉報(bào)投訴管理、行政監管執法系統的應用。開展醫保反欺詐大數據監管試點(diǎn)。持續推動醫保基金監管執法體系改革，加強監管隊伍和監管能力建設。持續加大典型案例公開曝光力度，開展醫保基金監管領域廉潔文化建設三年行動
。

　　加強醫保基金管理，強化醫保基金預算嚴肅性和硬約束。堅持資金投入和績效管理並(bìng)重，全面實施醫保基金預算績效管理，紮實開展醫保基金預算績效目标管理、績效運行監控、績效評價和結果運用等工作，做好醫保轉移支付資金績效評價管理工作，提高醫保基金資源配置效率和使用效益。做好醫保基金風(fēng)險預警分析，提高基金管理水平，強化基金風(fēng)險防控。

　　八、提升經辦管理服務水平

　　健全醫保經辦(bàn)服務體系，大力推進服務下沉，不斷提高基層服務覆蓋面。全面落實醫保經辦(bàn)政務服務事項清單和操作規範，持續深化标準化規範化建設。落實基本醫保參(cān)保管理經辦(bàn)規程
，優化參(cān)保繳費服務流程，做好參(cān)保繳費動員，創新宣傳方式，拓展宣傳渠道，調動群衆參(cān)保繳費積極性
。進一步加強居民醫保繳費數據上傳至國家醫保信息平台工作，持續開展重複參(cān)保數據治理。實施一批醫保服務便民舉措。持續優化醫保關系轉移接續“跨省通辦(bàn)”，積極參(cān)與推進“出生一件事”聯辦(bàn)。落實異地就醫結算，強化跨區域業務協同機制，穩步提高住院費用跨省直接結算率
，推進高血壓、糖尿病等5種門診慢特病費用跨省直接結算縣域可及。強化兩定機構協議管理
，落實費用監測和審核結算。通過醫保經辦(bàn)系統練兵比武活動，提升經辦(bàn)隊伍能力
，提高經辦(bàn)服務水平
。

　　九
、深化醫保信息平台和數據應用

　　依托全國統一的醫保信息平台，持續深化醫保電(diàn)子憑證、移動支付等便民服務應用，加快構建醫保信息化惠民便民服務新生态。積極推進醫保數據基礎(chǔ)制度體系建設，規範醫保數據應用模式，進一步挖掘醫保數據價值，強化數據賦能醫保管理、服務、改革能力。

　　十、切實抓好組織實施

　　要高度重視城鄉居民醫療保障工作，切實提高政治站位、強化組織保障、壓實工作責任，確(què)保各項政策措施落地見效。各級醫保、财政、稅務部門要強化部門協同，加強工作聯動和信息溝通，做好參保繳費、資金撥付、待遇落實、管理服務等各項工作。要做實做細群衆工作，針對群衆關切，加大政策宣傳與科普力度，集中宣傳與經常性宣傳相結合，注重方式方法，多用會用群衆喜聞樂見的宣傳方式，重點做好對籌資和待遇政策的解讀，增強群衆參保繳費意識，認真普及醫療保險互助共濟、責任共擔、共建共享的理念，合理引導群衆預期。做好輿情風險應對
，遇有重大情況要及時報(bào)告。

國家醫保局　　　

财政部　　　　

國家稅務總局　　

2023年7月26日　　

政策解讀：

　　一、2023年城鄉居民基本醫療保險籌資和待遇保障工作的具體安排是什麽？

　　在籌資标準方面，《通知》統籌考慮經濟社會發展、醫藥技術進步、醫療費用增長和居民基本醫療保障需求等因素，按照全國人大審查通過的《關於(yú)2022年中央和地方預算執行情況與2023年中央和地方預算草案的報告》中“城鄉居民基本醫療保險人均财政補助标準提高30元
，達到每人每年640元，並(bìng)同步提高個人繳費标準”有關要求，明確2023年城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）籌資标準爲1020元，其中人均财政補助标準達到每人每年不低於(yú)640元，個人繳費标準每人每年380元。同時要求統籌居民醫保和城鄉居民大病保險資金安排和使用，確保大病保險待遇水平不降低。在待遇保障方面，《通知》要求全面落實醫療保障待遇清單制度，促進制度規範統一、待遇保障均衡。主要包括三個方面，一是鞏固住院待遇水平，確保政策範圍内基金支付比例穩定在70%左右。二是穩步提升門診保障水平。有條件的地區可将居民醫保年度新增籌資的一定比例用於(yú)加強門診保障，繼續向基層醫療機構傾斜。統籌現有門診保障措施，加強保障能力。有條件的地區可逐步将門診用藥保障機制覆蓋範圍擴大到心腦血管疾病。三是加強居民醫保生育醫療費用保障，進一步減輕參保居民生育醫療費用負擔。此外，《通知》還要求有條件的省份繼續夯實相關工作基礎，穩步推進基本醫保省級統籌。

　　二、在紮實推進參保擴面、鞏固健全全民醫保方面有哪些具體要求？

　　《通知》要求實施精準參保擴面，聚焦重點人群、關鍵環節，加大參保繳費工作力度，確(què)保應參盡參。一是切實做好學生兒童和新生兒、流動人口等重點人群參保工作，動員更多符合條件的人員參保。二是全面落實持居住證參保政策，對持居住證參加當地居民醫保的，各級财政要按當地居民相同标準給予補(bǔ)助。三是創新參保繳費方式，加強部門協同，探索建立數據共享機制。四是健全激勵約束機制，将參保擴面工作成果與年度督查考核挂鈎，探索促進連續參保繳費的約束措施。

　　三、如何進一步推動醫保助力鄉村振興？

　　爲鞏固提升“基本醫療有保障”成果，穩定實現農村低收入人口和脫貧人口參保率達到99%以上，堅決守牢不發生因病規模性返貧底線，《通知》提出三項要求，一是優化分類資助參保政策，完善困難群衆參保核查比對機制，健全參保台賬，確(què)保應參盡參、應繳盡繳、應保盡保。二是健全完善防範化解因病返貧緻貧長效機制，科學設定高額醫療費用負擔患者監測預警标準。三是加強部門協同，引導社會力量參與困難大病患者救助幫(bāng)扶，推動形成多元化救助格局。

　　四、在醫保支付管理、醫藥集中採購和價格管理等方面有哪些具體安排？

　　在醫保支付管理方面，提出五項具體要求，一是加強醫保藥品目錄管理，完善和規範談判藥品“雙通道”管理，推動省域内“雙通道”處方流轉電子化，提升談判藥品供應保障水平。二是及時把符合條件的醫用耗材、醫療服務項目按程序納入當地醫保支付範圍，並(bìng)加強支付管理。三是規範和強化民族藥、醫療機構制劑和中藥飲片醫保準入管理，並(bìng)動态調整。四是紮實推進按病組和病種分值支付方式改革，年底前70%統籌地區開展實際付費。五是統籌做好醫保支持“互聯網+”醫療服務醫保支付、支持中醫藥傳承創新發展有關工作。在醫藥集中採(cǎi)購和價格管理方面，提出四項具體要求，一是持續擴大藥品耗材集中帶量採(cǎi)購覆蓋面，嚴格集採(cǎi)量執行，促進醫療機構優先使用集採(cǎi)中選産品。二是持續完善醫藥集採(cǎi)平台功能，提升藥品耗材“網採(cǎi)率”和集採(cǎi)平台統一服務水平。三是持續推進實施全國醫藥價格監測工程，加強全國挂網藥品價格信息共享和價格查詢。四是做好醫藥價格和招採(cǎi)信用評價，開展醫療服務價格改革試點評估。

　　五、如何持續加強醫保基金監管和績效管理？

　　《通知》強調(diào)，2023年要繼續加強醫保基金監督管理，強化基金預算嚴肅性和硬約束。一是實施醫保基金監管安全規範年行動，做實基金常态化監管，持續開展飛行檢查。二是深入開展打擊欺詐騙保專項整治和醫保反欺詐大數據監管試點(diǎn)。三是加強監管隊伍和監管能力建設，加大典型案例公開曝光力度，開展醫保基金監管領域廉潔文化建設三年行動。四是加強醫保基金管理，全面實施醫保基金預算績效管理，做好醫保基金風險預警分析。

　　六、如何持續提升經辦管理服務水平？

　　《通知》對經辦(bàn)管理服務提出四方面要求，一是健全醫保經辦(bàn)服務體系，大力推進服務下沉，全面落實醫保經辦(bàn)政務服務事項清單和操作規範，持續深化标準化規範化建設。二是落實基本醫保參(cān)保管理經辦(bàn)規程，做好參(cān)保繳費動員，調動群衆參(cān)保繳費積極性，持續開展重複參(cān)保數據治理。三是實施一批醫保服務便民舉措，持續優化醫保關系轉移接續“跨省通辦(bàn)”，穩步提高住院費用跨省直接結算率，推進5種門診慢特病費用跨省直接結算縣域可及。四是通過醫保經辦(bàn)系統練兵比武活動，提高經辦(bàn)服務水平。此外，在深化醫保信息平台和數據應用方面，《通知》還要求依托全國統一的醫保信息平台，深化醫保電子憑證、移動支付等便民服務應用，推進醫保數據基礎制度體系建設，強化數據賦能醫保管理、服務、改革能力。

　　爲切實抓好組織實施，《通知》要求各地各有關部門壓實工作責任、強化部門協同、加大宣傳力度，確(què)保各項政策措施落地見效，促進醫保高質量發展成果更好惠及參(cān)保群衆。

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